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Para obtener una quota rapida, favor de completar lar forma segura de abajo:

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O si prefiere, favor de completar la hoja de informacion y mandarla por fax.

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HOJA DE INFORMACION PARA UNA  QUOTA DE PROPIEDAD
Para dueños de casa, Aseguranza contra fuego, o propietarios de alquiler.

Propietario: Apellido:*
Fecha de nacimiento: Seguro social:
Propietario conjunto Apellido:
Fecha de nacimiento: Seguro social:
Direccion:*

Ciudad:
Estado: Codigo Postal :*
Telefono*: Telefono alternativo :
Eres: Casado(a)
Soltero(a)
Como lo podemos contactar?
 Telefono o
Correo Electronico
Alguien mas vive con usted? Si
No
Correo Electronico:
 
   
Ocupante adicional
Nombre:		 Apellido:
Fecha de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Ocupante adicional
Nombre:		 Apellido:
Fecha de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Alguien es mayor de 55 o retirado? Si
No 		 

Cuando se mudaron?

 Si vivio menos de 2 año, incluya la dirección previa:
Total pies cuadrados Numero de pisos?:
Sotano? Si
No

% Terminado

Aire Central?: Si
No 		Chimenena? Si
No
Numero de chimenena?
Cual es departamento de bomberos de su area?
Balcon o Patio: Si
No 		Que tan grande?
Baños enteros: Medios baños :
Alberca permanente: Si
No 		Satelite: Si
No
Garaje:

Tipo de Garaje:
Numero de cuartos:
Año de la compra: Año construida:
El techo es de shingles?: Si
No

si, de que composicion:
Valor actual:
Si la casa es mas de 15 años de antigüedad, se a renovado? Techo
Electricidad		 Plomeria
Aire acondicionado
La casa tiene detectores de humo: Si
No 		chapa reforsada : Si
No
Extinguidores de fuego: Si
No 		Systema de alarma monitoriado: Si
No
Cual es su aseguranza actual:
Cuanto tiempo tiene con ellos?
Cual es su precio actual:
a tenido algun lapso en su covertua en los ultimos 5 años? Si
No
en que deducibles esta usted interesado?
quiere covertura por robo de identidad? Si
No
a tenido algun reclamo por la perdida de propiedad en el pasado? Si
No
Cuando?
Que tipo de perdida:
necesita alguna covertura en especial, como un inventario de joyas, armas de fuego, bajillas de plata? Si
No
Covertura especial para articulo:
Cantidad:
Covertura especial para articulo:
Cantidad:
Covertura especial para articulo:
Cantidad:
Covertura especial para articulo:
Cantidad:
Nombre de la compañia de la hipoteca:
Para una casa nueva, complete lo siguiente:
abogado de cierre:
Fecha de el cierre:
Numero de contacto:
Le podemos proveer con una multi-linea de descuentos si asegura su auto(s). Le gustaria que en su cotizacion incluyamos el descuento para casa y auto? Si
No
Comentarios o Preguntas:

*Los que tengan asteriscos son lo espacios requeridos.

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