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HOJA DE INFORMACION PARA UNA QUOTA

Nombre: Nosotros le podemos proveer una multi-linea de descuentos solamente asegurando su Casa y Auto. Le gustaria que le incluya Casa y Auto?
Apellido:* Auto
Direccion:*

Casa
Cuidad:
Estado:
Codigo Postal *:
Como lo podemos contactar?
 Telefono o Correo electronico
Telefono:*
Telefono alternativo :
Correo electronico:
Numero de Licencia 1: Estado original :
Fecha de Nacimiento 1:
Numero de Licencia 2: Estado original:
Fecha de Nacimiento 2:    
Numero de Licencia 3: Estado original:
Fecha de Nacimiento 3 :    
Numero de Licencia 4: Estado original:
Fecha de Nacimiento 4 :    
Quien es tu actual aseguradora?
As tenido algun lapso en tu seguro?
Cuanto tiempo tienes con tu Aseguranza actual?
Eres:
Tienes Hijos ?
Tienen Licencia ?
Ponga los jovenes qu tenga licencia Con promedio B:
Escriba el nombre de alguna persona que haya Completado el curso de manejador defensivo en los ultimos 3 aņos:
Escriba los conductores que hayan tenido accidentes los ultimos 3 aņos :

Comentarios o Preguntas:

(Si hay mas personas manejando en su casa, mencione los nombre completos, numero de licencia, el estado de expedicion de la licencia, y fechas de nacimientos de las personas adicionales)
    Vehiculo 1   Vehiculo 2   Vehiculo 3   Vehiculo 4

Numero de Identificacion del vehiculo (VIN)

        
  Aņo        
  Marca        
  Modelo        
  Conductor        
  Millage/aņo        
  Own or Lease

Propietario
 Aquilaco

Propietario
Aquilaco 		Propietario
Aquilaco 		Propietario
Aquilaco
  Mencione el
  Prestamista		        
  Frenos
  antibloqueos?		   No      Si    No      Si   No      Si   No      Si
  Otras
  caracteristicas		        
  Aņo de la compra        
  Mes de la compra  
       
Cuantas millas manejas a tu trabajo?   Conductor 1   Conductor 2  
Cuales son las coverturas que tiene ahora en su vehiculo?
    Vehiculo 1   Vehiculo 2   Vehiculo 3   Vehiculo 4
Daņos Corporales   Igual   Igual   Igual
Daņos a Propiedad   Igual   Igual   Igual
Conductor no asegurado   Igual   Igual   Igual
Asegurado/no Asegurado conductor   Igual   Igual   Igual
Daņo a propiedad conductor no asegurado   Igual   Igual   Igual
Gastos medicos   Igual   Igual   Igual
Comprensivo
Choque
Aquiler
Remolque

* Los que tengan asteriscos son lo espacios requeridos.

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